Remifas

Remifas é um medicamento indicado para produzir ou manter a anestesia durante cirurgias, inclusive a do coração, e para o alívio da dor imediatamente após a operação. Remifas também é indicado para promover alívio da dor e sedação em pacientes mecanicamente ventilados (ou seja, que respiram com ajuda de aparelhos) em unidade de terapia intensiva (UTI).

Remifas apresenta como substância ativa a remifentanila, que pertence a um grupo de medicamentos chamados de agonistas opioides. Esses medicamentos são capazes de promover anestesia, assim como alívio da dor e sedação, durante as cirurgias. A remifentanila tem início de ação rápido e seu efeito é curto.

O uso de Remifas não é indicado caso você tenha hipersensibilidade conhecida à remifentanila, a outros compostos semelhantes ou a qualquer componente da formulação (ver na seção Composição). O médico não deve administrar Remifas por via epidural, um tipo de anestesia em que a injeção é aplicada nas costas e serve principalmente para aliviar as dores do parto. Este medicamento também não pode ser usado por via intratecal (no espaço entre duas membranas que revestem o cérebro, chamado de espaço subaracnoide). A administração de Remifas deve ser feita somente por via intravenosa, ou seja, no interior de uma veia.

Este medicamento é contraindicado para menores de 1 ano de idade.

Gravidez e lactação O médico somente deve utilizar Remifas em mulheres grávidas quando os benefícios potenciais para a mãe superarem os possíveis riscos para o feto.

Deve haver cuidado na administração de Remifas a mulheres que estejam amamentando.

Se você responder “sim” a qualquer uma das perguntas a seguir, informe seu médico sobre esse assunto antes da operação:

• Você já teve alguma reação adversa, ou seja, reação indesejável durante uma cirurgia?

-Você sabe se é alérgico a algum medicamento usado durante uma cirurgia?

• Você já teve algum problema de respiração?

• Os batimentos do seu coração são lentos ou irregulares?

• Você sabe se sua pressão arterial é baixa?

• Você tomou recentemente outros tipos de medicamento conhecidos como betabloqueadores ou bloqueadores

dos canais de cálcio?

• Você está grávida ou pretende engravidar em breve?

• Você está amamentando?

Remifas deve ser administrado somente no hospital, onde há equipamentos para monitorar e manter as funções da respiração, do coração e dos vasos sanguíneos. Apenas o profissional treinado no uso de anestésicos deve administrar Remifas, pois é importante que saiba reconhecer as possíveis reações adversas ao medicamento e agir de forma correta caso uma delas ocorra. Ele também deve ter sido treinado na abertura das vias respiratórias e sua manutenção e na ventilação assistida.

Como todos os outros medicamentos da mesma classe, Remifas não é recomendável como agente único na anestesia geral.

Se você tiver enrijecimento muscular causado por Remifas, um profissional de saúde capacitado deve tomar as medidas de suporte adequadas para sua condição clínica. Ele pode administrar outros medicamentos para tratar essa reação, se for intensa, ou diminuir a velocidade de uso Remifas e até interrompê-lo (neste caso, o enrijecimento muscular é resolvido em alguns minutos).

Remifas deve ser administrado somente em locais com equipamentos para monitorar e tratar os possíveis casos de depressão respiratória (comprometimento da respiração). O tratamento deve ser feito por pessoa capacitada e inclui a diminuição da velocidade de infusão ou sua interrupção temporária. É importante que o paciente recupere totalmente a consciência e a respiração espontânea antes de ser liberado da sala de recuperação anestésica.

Pode ocorrer de algum efeito adverso afetar sua pressão arterial e seu coração, como queda de pressão e diminuição da frequência dos batimentos cardíacos. Esses efeitos podem ser controlados pela redução da velocidade da infusão de Remifas ou da dose dos anestésicos utilizados em conjunto ou ainda pela administração intravenosa (na veia) de outros medicamentos apropriados.

Em certos tipos de cirurgia o paciente pode sentir dor após a operação logo que Remifas é suspenso. Nesses casos, é necessário o uso de medicamentos para alívio da dor antes ou logo depois da interrupção de Remifas. O médico deve fazer a escolha adequada do medicamento de acordo com a cirurgia e o nível de cuidados exigidos no período pós-operatório.

A administração de Remifas deve ser feita com equipamento exclusivo para evitar que resíduos do medicamento permaneçam na linha de infusão ou no equipo, se estes forem utilizados para fluidos ou outras drogas, e provoquem reações adversas.

Assim como outros medicamentos da mesma classe, Remifas pode causar dependência.

Pacientes com hipersensibilidade conhecida a opioides de diferentes classes podem apresentar reação seguida da administração de Remifas. Recomenda-se cautela antes do uso de remifentanila nesses pacientes (ver na seção 8. Quais os males que este medicamento pode me causar?).

Cuidados e advertências para populações especiais Uso em pacientes com problemas nos rins Não é necessário ajustar a dose de Remifas para esses pacientes.

Uso em pacientes com problemas de fígado Esses pacientes podem ser um pouco mais sensíveis à depressão respiratória causada por Remifas e o médico deve monitorá-los de perto. Deve também ajustar a dose de Remifas de acordo com as necessidades de cada paciente.

Uso em pacientes idosos O médico deve reduzir a dose inicial de Remifas nos idosos e depois ajustá-la cuidadosamente de acordo com as necessidades de cada paciente.

Efeitos sobre a capacidade de dirigir veículos e operar máquinas O paciente só poderá dirigir veículos e operar máquinas algum tempo após o término da administração de Remifas, isto é, quando os efeitos do medicamento forem eliminados. Esta orientação fica a critério médico. Se estiver prevista alta hospitalar antecipada após o uso deste medicamento, o paciente não deve dirigir ou operar máquinas, pois sua habilidade e sua atenção podem estar prejudicadas.

Você não deve dirigir veículos ou operar máquinas enquanto não tiver passado tempo suficiente após a administração de Remifas, pois sua habilidade e capacidade de reação podem estar prejudicadas. O uso deste medicamento pode causar tontura, desmaios ou perda da consciência, expondo o paciente a quedas ou acidentes.

Gravidez e lactação Remifas somente deve ser utilizado em mulheres grávidas quando, a critério do médico, os benefícios potenciais para a mãe superarem os possíveis riscos para o feto. O uso deste medicamento também não é recomendável durante trabalhos de parto nem cesarianas. Seu médico deve ter cuidado ao administrar Remifas se você estiver amamentando.

Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista.

Uso criterioso no aleitamento ou na doação de leite humano. O uso deste medicamento no período da lactação depende da avaliação e acompanhamento do seu médico ou cirurgião-dentista.

Este medicamento pode causar doping.

Interações medicamentosas Como ocorre com outros medicamentos da mesma classe, o uso de Remifas diminui as quantidades ou doses de anestésicos inalatórios e intravenosos necessários à anestesia.

Os efeitos adversos de Remifas que afetam o coração e a pressão arterial podem agravar-se caso você esteja tomando medicamentos depressores cardíacos, como betabloqueadores ou bloqueadores do canal de cálcio.

Informe ao seu médico ou cirurgião-dentista se você está fazendo uso de algum outro medicamento. Não use medicamento sem o conhecimento do seu médico. Pode ser perigoso para a sua saúde.

Este medicamento deve ser guardado dentro da embalagem original e conservado em temperatura entre 15° e 30ºC.

Após reconstituição e posterior diluição, cloridrato de remifentanila permanece estável por 24 horas em temperatura ambiente (entre 15° e 30°C).

Número de lote e datas de fabricação e validade: vide embalagem. Não use medicamento com o prazo de validade vencido. Guarde-o em sua embalagem original.

Características físicas e organolépticas

Remifas é um pó compacto branco, inodoro, que pode estar intacto ou fragmentado.

Quando reconstituído com água esterilizada para injeção, o produto é uma solução incolor, límpida e praticamente isenta de partículas.

Antes de usar, observe o aspecto do medicamento. Caso ele esteja no prazo de validade e você observe alguma mudança no aspecto, consulte o farmacêutico para saber se poderá utilizá-lo.

Todo medicamento deve ser mantido fora do alcance das crianças.

Modo de usar Remifas deve ser utilizado somente por via intravenosa, ou seja, no interior de uma veia.

O médico não deve administrar Remifas por via epidural, um tipo de anestesia em que a injeção é aplicada nas costas e serve principalmente para aliviar as dores do parto. Também não deve ser usado por via intratecal, isto é, injetado no espaço compreendido entre as membranas que revestem o cérebro, o chamado espaço subaracnoide.

Remifas sempre deve ser utilizado no ambiente hospitalar e por um profissional habilitado, que tenha treinamento adequado para usar o medicamento e controlar os efeitos adversos que podem manifestar-se. O médico deve utilizá-lo somente com equipamentos capazes de monitorar e manter as funções do seu organismo, como as respiratórias e as relacionadas ao coração.

Instruções de uso Remifas permanece estável por 24 horas, em temperatura ambiente (entre 15° e 30ºC), após a reconstituição e a posterior diluição entre 20 e 250 μg/mL (50 μg/mL é a diluição adequada para adultos e 20-25 μg/mL para crianças maiores de 1 ano de idade). Recomenda-se uma das seguintes soluções para administração intravenosa:

• água estéril para injeção;

• solução de glicose a 5%;

• solução glicofisiológica a 5% (solução de glicose a 5% e de cloreto de sódio a 0,9%);

• solução fisiológica (solução de cloreto de sódio a 0,9%);

• solução de cloreto de sódio a 0,45%.

Remifas só deve ser administrado com as soluções para infusão indicadas acima.

Remifas demonstrou ser compatível com os seguintes fluidos intravenosos quando administrado em infusão contínua IV concomitante:

• Ringer lactato;

• Ringer lactato com glicose a 5%.

Remifas demonstrou também compatibilidade com o propofol quando ambos são administrados em infusão contínua intravenosa concomitante.

Remifas não deve ser misturado a outros medicamentos antes da administração.

As tabelas seguintes fornecem instruções sobre as velocidades de infusão de Remifas.

Tabela 1. Velocidade de infusão de cloridrato de remifentanila injetável (mL/kg/h)

Velocidade de Velocidade de distribuição da infusão (mL/kg/h) em soluções com concentrações distribuição do de:

medicamento 20 µg/mL 25 µg/mL 50 µg/mL 250 µg/mL

(µg/kg/min) 1 mg/50 mL 1 mg/40 mL 1 mg/20 mL 10 mg/40 mL

0,0125 0,038 0,03 0,015 Não recomendável

0,025 0,075 0,06 0,03 Não recomendável

0,05 0,15 0,12 0,06 0,012

0,075 0,23 0,18 0,09 0,018

0,1 0,3 0,24 0,12 0,024

0,15 0,45 0,36 0,18 0,036

0,2 0,6 0,48 0,24 0,048

0,25 0,75 0,6 0,3 0,06

0,5 1,5 1,2 0,6 0,12

0,75 2,25 1,8 0,9 0,18

1,0 3,0 2,4 1,2 0,24

1,25 3,75 3,0 1,5 0,3

1,5 4,5 3,6 1,8 0,36

1,75 5,25 4,2 2,1 0,42

2,0 6,0 4,8 2,4 0,48

Tabela 2. Velocidade de infusão de cloridrato de remifentanila injetável (mL/h) em uma solução de 20 µg/mL

Velocidade de Peso do paciente (kg) infusão

5 10 20 30 40 50 60

(µg/kg/min)

0,0125 0,188 0,375 0,75 1,125 1,5 1,875 2,25

0,025 0,375 0,75 1,5 2,25 3,0 3,75 4,5

0,05 0,75 1,5 3,0 4,5 6,0 7,5 9,0

0,075 1,125 2,25 4,5 6,75 9,0 11,25 13,5

0,1 1,5 3,0 6,0 9,0 12,0 15,0 18,0

0,15 2,25 4,5 9,0 13,5 18,0 22,5 27,0

0,2 3,0 6,0 12,0 18,0 24,0 30,0 36,0

0,25 3,75 7,5 15,0 22,5 30,0 37,5 45,0

0,3 4,5 9,0 18,0 27,0 36,0 45,0 54,0

0,35 5,25 10,5 21,0 31,5 42,0 52,5 63,0

0,4 6,0 12,0 24,0 36,0 48,0 60,0 72,0

Tabela 3. Velocidade de infusão de cloridrato de remifentanila injetável (mL/h) em uma solução de 25 µg/mL Velocidade Peso do paciente (kg) de infusão

(µg/kg/min) 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

0,0125 0,3 0,6 0,9 1,2 1,5 1,8 2,1 2,4 2,7 3,0

0,025 0,6 1,2 1,8 2,4 3,0 3,6 4,2 4,8 5,4 6,0

0,05 1,2 2,4 3,6 4,8 6,0 7,2 8,4 9,6 10,8 12,0

0,075 1,8 3,6 5,4 7,2 9,0 10,8 12,6 14,4 16,2 18,0

0,1 2,4 4,8 7,2 9,6 12,0 14,4 16,8 19,2 21,6 24,0

0,15 3,6 7,2 10,8 14,4 18,0 21,6 25,2 28,8 32,4 36,0

0,2 4,8 9,6 14,4 19,2 24,0 28,8 33,6 38,4 43,2 48,0

Tabela 4. Velocidade de infusão de cloridrato de remifentanila injetável (mL/h) em uma solução de 50 µg/mL

Velocidade de Peso do paciente (kg) infusão

30 40 50 60 70 80 90 100

(µg/kg/min)

0,025 0,9 1,2 1,5 1,8 2,1 2,4 2,7 3,0

0,05 1,8 2,4 3,0 3,6 4,2 4,8 5,4 6,0

0,075 2,7 3,6 4,5 5,4 6,3 7,2 8,1 9,0

0,1 3,6 4,8 6,0 7,2 8,4 9,6 10,8 12,0

0,15 5,4 7,2 9,0 10,8 12,6 14,4 16,2 18,0

0,2 7,2 9,6 12,0 14,4 16,8 19,2 21,6 24,0

0,25 9,0 12,0 15,0 18,0 21,0 24,0 27,0 30,0

0,5 18,0 24,0 30,0 36,0 42,0 48,0 54,0 60,0

0,75 27,0 36,0 45,0 54,0 63,0 72,0 81,0 90,0

1,0 36,0 48,0 60,0 72,0 84,0 96,0 108,0 120,0

1,25 45,0 60,0 75,0 90,0 105,0 120,0 135,0 150,0

1,5 54,0 72,0 90,0 108,0 126,0 144,0 162,0 180,0

1,75 63,0 84,0 105,0 126,0 147,0 168,0 189,0 210,0

2,0 72,0 96,0 120,0 144,0 168,0 192,0 216,0 240,0

Tabela 5. Velocidade de infusão de cloridrato de remifentanila injetável (mL/h) em uma solução de 250 µg/mL

Velocidade de Peso do paciente (kg) infusão

30 40 50 60 70 80 90 100

(µg/kg/min)

0,1 0,72 0,96 1,20 1,44 1,68 1,92 2,16 2,40

0,15 1,08 1,44 1,80 2,16 2,52 2,88 3,24 3,60

0,2 1,44 1,92 2,40 2,88 3,36 3,84 4,32 4,80

0,25 1,80 2,40 3,00 3,60 4,20 4,80 5,40 6,00

0,5 3,60 4,80 6,00 7,20 8,40 9,60 10,80 12,00

0,75 5,40 7,20 9,00 10,80 12,60 14,40 16,20 18,00

1,0 7,20 9,60 12,00 14,40 16,80 19,20 21,60 24,00

1,25 9,00 12,00 15,00 18,00 21,00 24,00 27,00 30,00

1,5 10,80 14,40 18,00 21,60 25,20 28,80 32,40 36,00

1,75 12,60 16,80 21,00 25,20 29,40 33,60 37,80 42,00

2,0 14,40 19,20 24,00 28,80 33,60 38,40 43,20 48,00

Posologia A dosagem de Remifas depende da cirurgia que será realizada. O médico saberá utilizar a dose adequada.

ANESTESIA GERAL

 Adultos A tabela seguinte resume a velocidade de infusão inicial e a dosagem.

Orientação de dosagem para adultos Infusão contínua de cloridrato de Bolus de infusão de cloridrato remifentanila (µg/kg/min)

Indicação de remifentanila (µg/kg) Velocidade

Limites inicial 1 Indução da anestesia em

(aplicar em no mínimo 30 0,5 a 1 -

pacientes ventilados segundos) Manutenção da anestesia em pacientes ventilados

Óxido nitroso (66%) 0,5 a 1 0,4 0,1 a 2

Isoflurano (dose inicial de 0,5

0,5 a 1 0,25 0,05 a 2

CAM*) Propofol (dose inicial de 100

0,5 a 1 0,25 0,05 a 2

µg/kg/min) Anestesia com respiração

Não recomendável 0,04 0,025 a 0,1

espontânea Continuação da analgesia no

Não recomendável 0,1 0,025 a 0,2

pós-operatório imediato

• CAM = concentração alveolar mínima.

O tempo de administração de Remifas em bolus na indução da anestesia não deve ser menor que 30 segundos.

Nas doses recomendadas, a remifentanila reduz significativamente a quantidade de hipnótico necessária para manter a anestesia. Portanto, o médico deve administrar o isoflurano e o propofol como descrito acima para evitar anestesia excessivamente profunda (ver na seção 4. O que devo saber antes de usar este medicamento?). Não há dados disponíveis sobre as dosagens recomendáveis para uso simultâneo de outros hipnóticos e de remifentanila.

Indução da anestesia O médico deve administrar Remifas com um agente hipnótico, como propofol, tiopental ou isoflurano, na indução da anestesia. A velocidade de infusão pode ser de 0,5 a 1 μg/kg/min, com ou sem bolus de infusão inicial de 1 μg/kg, por no mínimo 30 segundos. Se o médico previr que a intubação endotraqueal (introdução de tubo na traqueia) vá ultrapassar de 8 e 10 minutos após o início da infusão de Remifas, então a infusão em bolus não será necessária.

Manutenção da anestesia Após a intubação endotraqueal, o médico deve diminuir a velocidade de infusão de Remifas de acordo com a técnica anestésica, como foi indicado na tabela acima. Devido ao início rápido e à curta duração da ação de cloridrato de remifentanila, o médico pode ajustar a velocidade de administração durante a anestesia em incrementos de 25% a 100% ou diminuições de 25% a 50%, a cada 2 a 5 minutos, para obter o nível desejável de resposta μ-opioide. Em resposta à anestesia leve, infusões suplementares na forma de bolus podem ser administradas a cada 2 a 5 minutos.

Anestesia de pacientes que respiram sem ajuda de aparelhos e com via aérea protegida (por máscara laríngea, por exemplo) Os pacientes anestesiados que respiram sem ajuda de aparelhos e com via aérea protegida podem ter depressão respiratória. Se isso ocorrer, o médico deve ter cuidado especial para ajustar a dose às necessidades do paciente, e talvez seja preciso auxiliar a respiração por meio de aparelho. A taxa de infusão inicial recomendável para analgesia suplementar de pacientes anestesiados que respiram espontaneamente é de 0,04 μg/kg/min, e o médico deve ajustá-la até obter o efeito desejado. Uma variação de velocidades de infusão de 0,025 a 0,1 μg/kg/min tem sido estudada. Não se recomenda a administração em bolus em pacientes anestesiados que respiram sem ajuda de aparelhos.

Continuação até o período pós-operatório imediato Caso o médico não inicie a analgesia de longa duração antes do final da cirurgia, pode ser necessária a administração de Remifas para mantê-la durante o período pós-operatório imediato até que o analgésico de longa duração atinja o efeito máximo.

Os pacientes ventilados mecanicamente (ou seja, que respiram com ajuda de aparelhos), o médico deve ajustar a velocidade de infusão até atingir o efeito desejado. Nos pacientes que respiram de forma espontânea, o médico deve diminuir a velocidade de infusão de Remifas, inicialmente, para 0,1 μg/kg/min. A velocidade de infusão pode então ser aumentada ou diminuída, no máximo em 0,025 μg/kg/min, a cada 5 minutos, para ajustar o nível de analgesia ou a frequência respiratória do paciente. Remifas deverá ser administrado apenas em ambientes completamente equipados para monitoramento e suporte das funções respiratórias e cardiovasculares, sob restrita supervisão de profissionais especificamente treinados no reconhecimento e no controle dos efeitos adversos esperados dos opioides potentes. Não se recomenda o uso de injeções em bolus de Remifas para tratar a dor, durante o período pós-operatório, de pacientes que respiram espontaneamente.

Medicação simultânea Remifas diminui as quantidades de anestésicos inalatórios, hipnóticos ou benzodiazepínicos necessárias para promover a anestesia (ver na seção 4. O que devo saber antes de usar este medicamento?, o item Interações Medicamentosas). As doses de alguns agentes utilizados em anestesia, como isoflurano, tiopental, propofol e temazepam, atingiram redução de 75% quando usadas com a remifentanila.

Descontinuação Devido à cessação rápida da ação de Remifas, não haverá nenhuma atividade opiácea residual de 5 a 10 minutos após a sua descontinuação (suspensão). Se você for submetido a procedimentos cirúrgicos nos quais se espera a ocorrência de dor pós-operatória, seu médico deverá administrar-lhe analgésicos antes ou imediatamente após a descontinuação de Remifas. Será preciso esperar o tempo necessário para que os analgésicos de longa duração atinjam o efeito máximo. O médico deve escolher o analgésico de acordo com o procedimento cirúrgico e o nível de cuidados pós-operatórios.

 Crianças (de 1 a 12 anos de idade) Indução da anestesia Não existem dados suficientes para fazer recomendações de dosagem.

Manutenção da anestesia Orientação de dosagem para manutenção de anestesia em pacientes pediátricos (1-12 anos de idade) Infusão contínua de cloridrato

Agente anestésico Bolus de infusão de de remifentanila (µg/kg/min)

concomitante cloridrato de Velocidade de remifentanila (µg/kg) Velocidade inicial manutenção típica

Óxido nitroso (70%) 1 0,4 0,4 a 3

Halotano (dose inicial de 1 0,25 0,05 a 1,3

0,3 CAM)

Sevoflurano (dose inicial 1 0,25 0,05 a 0,9

de 0,3 CAM)

Isoflurano (dose inicial 1 0,25 0,06 a 0,9

de 0,5 CAM)

Quando o médico administrar Remifas em bolus, a infusão deve ser, no mínimo, de 30 segundos. Caso não tenha administrado uma dose simultânea em bolus, ele só deve começar a cirurgia pelo menos 5 minutos após o início da infusão de Remifas. Os pacientes pediátricos precisam ser monitorados e a dose ajustada

para a profundidade de analgesia apropriada ao procedimento cirúrgico.

Medicação simultânea Nas doses recomendadas acima, a remifentanila reduz significativamente a quantidade de hipnótico necessária para manter a anestesia. Portanto, o médico deve administrar o isoflurano, o halotano e o sevoflurano de acordo com as instruções constantes da tabela acima para evitar anestesia excessivamente profunda. Não há dados disponíveis sobre dosagens recomendáveis para uso simultâneo de outros hipnóticos e da remifentanila (ver o item Posologia, nesta seção).

Descontinuação Após a descontinuação da infusão, a finalização do efeito analgésico de Remifas é rápida e similar à dos pacientes adultos. O médico deve prever a necessidade e efetuar a administração de analgésicos apropriados para o período pós-operatório (ver o item Posologia, nesta seção).

 Neonatos (bebês de até 28 dias) e crianças (menores de 1 ano) O perfil farmacocinético da remifentanila em neonatos e crianças menores de 1 ano de idade é comparável ao dos pacientes adultos após as correções das diferenças de peso corporal. Entretanto, não existem dados clínicos suficientes para estabelecer dosagens adequadas para essa faixa etária.

ANESTESIA CARDÍACA

 Adultos Orientação de dosagem para anestesia cardíaca Infusão contínua de cloridrato Bolus de infusão de de remifentanila(µg/kg/min) Indicação cloridrato de Velocidade de infusão remifentanila (µg/kg) Velocidade inicial típica

Entubação Não recomendável 1 -

Manutenção da anestesia Isoflurano (dose inicial 0,5 a 1 1 0,003 a 4 de 0,4 CAM) Propofol (dose inicial de 0,5 a 1 1 0,01 a 4,3 50 µg/kg/min) Continuação da analgesia

pós-operatória antes da Não recomendável 1 0a1

extubação

Indução da anestesia Após a administração do hipnótico até o começo da perda da consciência, o médico deve administrar Remifas em velocidade inicial de infusão de 1 μg/kg/min. Não se recomenda a administração em bolus de Remifas durante a indução, em cirurgia cardíaca. A intubação endotraqueal só deve ser feita 5 minutos após o início da infusão.

Manutenção da anestesia Após a intubação endotraqueal, o médico deve ajustar a velocidade de infusão de Remifas de acordo com a condição do paciente. Doses suplementares em bolus também podem ser administradas conforme a necessidade. Para pacientes cardíacos de alto risco, como os que apresentam função ventricular deficiente, dose máxima em bolus é de 0,5 μg/kg. Essas recomendações de dosagem também se aplicam durante a permanência na circulação extracorpórea (máquina que mantém a circulação do sangue enquanto o coração está parado).

Medicação simultânea Nas doses recomendadas acima, a remifentanila reduz significativamente a quantidade de hipnótico necessária para manter a anestesia. Portanto, o médico deve administrar o isoflurano e o propofol conforme instruções constantes da tabela acima para evitar anestesia excessivamente profunda. Não há dados disponíveis sobre dosagens recomendadas para uso simultâneo de outros hipnóticos e da remifentanila (ver o item Posologia,

nesta seção).

Manutenção da analgesia pós-operatória antes da extubação (retirada do tubo localizado na traqueia e que auxilia a respiração durante a cirurgia) Recomenda-se que a infusão de Remifas se mantenha no nível final intraoperatório durante a transferência do paciente para a área de recuperação pós-anestésica. Quando o paciente chegar a essa área, o médico deve fazer monitoramento cuidadoso do nível de analgesia e de sedação, assim como ajustar a velocidade de infusão às necessidades particulares do paciente.

Descontinuação Antes da descontinuação de Remifas, o médico deve administrar agentes sedativos e analgésicos alternativos com antecedência suficiente. A escolha e a dose do analgésico devem adequar-se ao nível de cuidados pós-operatórios requeridos pelo paciente (ver o item Posologia, nesta seção). Recomenda-se que o médico descontinue a infusão de Remifas reduzindo a velocidade em 25%, a intervalos de pelo menos 10 minutos, até interrupção da infusão. Durante a retirada do ventilador mecânico, o médico não deve aumentar a infusão de Remifas fazendo apenas ajustes de diminuição e suplementando o procedimento com analgésicos alternativos conforme a necessidade. Recomenda-se que alterações hemodinâmicas, como hipertensão e taquicardia, sejam tratadas com agentes alternativos apropriados.

 Crianças Não existem dados suficientes para recomendar o uso de cloridrato de remifentanila durante cirurgias cardíacas pediátricas.

USO EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA

A infusão de cloridrato de remifentanila por infusão alvo controlada- IAC (TCI, ou target controlled infusion) não foi estudada em pacientes sob terapia intensiva.

 Adultos Cloridrato de remifentanila pode ser usado inicialmente como medicamento único para promover analgesia e sedação em pacientes mecanicamente ventilados (que respiram através de aparelhos) internados em unidade de terapia intensiva (UTI). Recomenda-se que a administração de cloridrato de remifentanila seja iniciada na velocidade de infusão de 0,1 a 0,15 μg/kg/min. Essa velocidade deve ser ajustada em incrementos de 0,025 μg/kg/min até atingir o nível ideal de analgesia e sedação. O médico deve manter um intervalo mínimo de 5 minutos entre os ajustes de dose. O nível de analgesia e sedação deve ser cuidadosamente monitorado e reavaliado com regularidade, ajustando-se adequadamente a velocidade de infusão de Remifas. Se o nível de sedação desejável não for alcançado com a velocidade de infusão de 0,2 μg/kg/min, recomenda-se a administração de um agente sedativo apropriado. O médico deve ajustar a dose do agente sedativo até obter o nível ideal de sedação. Pode-se efetuar aumentos posteriores da velocidade de infusão de Remifas em incrementos de 0,025 μg/kg/min caso seja necessária a analgesia adicional.

Cloridrato de remifentanila tem sido estudado em pacientes de UTI durante pesquisas clínicas bem controladas por até três dias. Os dados adicionais de estudos clínicos feitos durante períodos mais longos são limitados.

A tabela abaixo resume a velocidade de infusão inicial e a faixa típica de dosagens de analgesia e sedação para cada paciente.

Orientação de dosagem para pacientes sob terapia intensiva Infusão contínua (µg/kg/min) Velocidade inicial Faixa 0,1 a 0,15 0,006 a 0,74

Não se recomenda a administração de dose de cloridrato de remifentanila em bolus nas unidades de terapia intensiva. O uso de cloridrato de remifentanila irá reduzir a necessidade de administração simultânea de qualquer outro agente sedativo. As dosagens iniciais típicas de agentes sedativos, se necessário, são dadas abaixo.

Dosagem inicial recomendada de agentes sedativos (se necessários)

Agente sedativo Bolus (mg/kg) Infusão (mg/kg/h)

Propofol Até 0,5 0,5

Midazolam Até 0,03 0,03

A fim de permitir o ajuste individual dos respectivos agentes, agentes sedativos não devem ser preparados como uma mistura única na mesma bolsa de infusão.

Analgesia adicional de pacientes ventilados submetidos a procedimentos estimulantes Pode ser necessário aumentar a velocidade de infusão preestabelecida de Remifas para controlar a dor de pacientes em ventilação mecânica submetidos a procedimentos estimulantes e/ou dolorosos, como sucção endotraqueal, troca de curativo e fisioterapia. Recomenda-se manter velocidade de infusão de Remifas de no mínimo 0,1 μg/kg/min por pelo menos 5 minutos antes do início do procedimento estimulante. O médico deve fazer ajustes de dose posteriores, a cada 2 a 5 minutos e em incrementos de 25% a 50%, em antecipação ou em resposta à necessidade de analgesia adicional. Para fornecer maior anestesia durante os procedimentos estimulantes, tem-se usado a velocidade de infusão média de 0,25 μg/kg/min e máxima de 0,75 μg/kg/min.

Descontinuação Antes da descontinuação de Remifas, o médico deve administrar agentes sedativos e analgésicos alternativos com antecedência suficiente. A escolha do agente apropriado e das doses deve ser feita antecipadamente. Após a administração de Remifas, a possibilidade de hiperalgesia e alterações hemodinâmicas associadas deve ser considerada quando utilizado em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) (ver o item 4. O que devo saber antes de usar este medicamento?). Para assegurar um despertar suave após tratamento com Remifas, recomenda-se o ajuste da velocidade de infusão em estágios de 0,1 μg/kg/min, por até 1 hora, antes da extubação. Após a retirada do tubo da traqueia, o médico deve reduzir a velocidade de infusão em decréscimos de 25%, a intervalos de no mínimo 10 minutos, até descontinuar a infusão. Durante a retirada do ventilador mecânico, não se deve aumentar a infusão de Remifas, fazendo-se somente ajustes de diminuição, suplementados com analgésicos alternativos, conforme a necessidade.

 Crianças Não existem dados disponíveis sobre o uso de Remifas em pacientes pediátricos internados em UTI.

• Pacientes com insuficiência renal

Não é necessário ajustes das doses recomendadas acima em pacientes com insuficiência renal, incluindo aqueles em terapia renal substitutiva, internados em UTI.

Administração por infusão alvo-controlada Não existem estudos específicos para pacientes em UTI.

POPULAÇÕES ESPECIAIS

 Pacientes idosos (acima de 65 anos)

Anestesia geral A dose inicial de remifentanila administrada a pacientes maiores de 65 anos de idade deve conter a metade da recomendada a adultos, sendo depois ajustada às necessidades do paciente, uma vez que há aumento de sensibilidade aos efeitos farmacológicos do medicamento entre os idosos. Esse ajuste de dosagem se aplica a todas as fases da anestesia, inclusive indução, manutenção e analgesia pós-operatória.

Anestesia cardíaca Não é necessária a redução da dose inicial.

Administração por infusão controlada manualmente em Unidade de Terapia Intensiva Não é necessária a redução da dose inicial (ver o item Posologia, nesta seção).

 Pacientes obesos Recomenda-se a redução da dose de Remifas para pacientes obesos com base no peso corporal ideal, pois a depuração (capacidade de eliminação do medicamento pelo organismo) e o volume de distribuição da remifentanila estão mais bem correlacionados com o peso corporal ideal do que com o peso corporal real nessa população.

 Pacientes com insuficiência renal Não é necessário ajuste de dose para pacientes com insuficiência renal (mau funcionamento do rim), uma vez que o perfil farmacocinético da remifentanila permanece inalterado nessa população.

 Pacientes com insuficiência hepática Não é necessário ajuste de dose para pacientes com insuficiência hepática (mau funcionamento do fígado), uma vez que o perfil farmacocinético da remifentanila permanece inalterado nessa população. Entretanto, os pacientes com insuficiência severa podem ser levemente mais sensíveis ao efeito depressor do sistema respiratório provocado pela remifentanila. O médico deve monitorar cuidadosamente esses pacientes, ajustando a dose do medicamento às necessidades deles.

 Pacientes submetidos a neurocirurgia As experiências clínicas com pacientes submetidos a neurocirurgia, embora limitadas, mostraram que não são necessárias dosagens especiais.

 Pacientes grau ASA III/IV

Anestesia geral Uma vez que se espera que os efeitos hemodinâmicos dos opioides potentes sejam mais pronunciados nos pacientes classificados pelos critérios da Sociedade Americana de Anestesiologistas (ASA, na sigla em inglês) como de grau III (com doença sistêmica grave) ou IV (doença sistêmica grave com constante risco de morte), o médico deve ter cautela na administração de cloridrato de remifentanila nessa população. Recomenda-se a redução da dosagem inicial e ajuste de acordo com o efeito.

Anestesia cardíaca Não é necessária a redução da dose inicial (ver o item Posologia, nesta seção).

Siga a orientação do seu médico, respeitando sempre os horários, as doses e a duração do tratamento. Não interrompa o tratamento sem o conhecimento do seu médico.

Em caso de dúvidas, procure orientação do farmacêutico ou de seu médico ou cirurgião-dentista.

As reações adversas mais frequentemente observadas com o uso de Remifas são a continuação dos efeitos farmacológicos característicos dos medicamentos dessa classe. Essas reações adversas são revertidas minutos após a interrupção ou a diminuição da velocidade de administração de Remifas.

Os eventos adversos abaixo são listados de acordo com a frequência e a classe do sistema órgão (SOC). As frequências são definidas como:

Muito comum (> 1/10), Comum > 1/100 e < 1/10), Incomum > 1/1.000 e < 1/100), Rara (> 1/10.000 e < 1.000), Muito rara (<1/10.000) e Desconhecida (não pode ser estimada a partir dos dados disponíveis).

Classe de sistema de Reação Adversa Frequência

Órgão (SOC)

Distúrbios do sistema Enrijecimento muscular Muito comum

nervoso Sedação (durante período de Rara

recuperação pós-anestesia geral).

Distúrbios cardíacos Bradicardia Comum

Distúrbios vasculares Hipotensão Muito comum

Hipertensão pós-operatória Comum

Distúrbios respiratórios Depressão respiratória aguda e Comum

torácicos e do mediastino apneia Hipóxia Incomum

Distúrbios gastrointestinais Náusea e vômito Muito comum

Constipação Incomum

Distúrbios dos tecidos Prurido Comum

cutâneos e subcutâneos

Distúrbios gerais e quadros Tremores no período pós- Comum

clínicos no local de operatório

administração Dores no período pós-operatório Incomum

Dados do período pós-comercialização Os eventos adversos e frequências listadas abaixo foram determinados a partir de notificações recebidas durante a pós-comercialização:

Classe de sistema de Reação Adversa Frequência

Órgão (SOC)

Distúrbios do sistema Reações alérgicas, incluindo Rara

imunitário anafilaxia foram relatadas em pacientes recebendo remifentanila em associação a um ou mais agentes anestésicos Choque anafilático Desconhecida

Distúrbios cardíacos Parada cardíaca/assistolia Rara

geralmente precedida de bradicardia foi relatada em pacientes recebendo remifentanila em associação a um ou mais agentes anestésicos

Informe ao seu médico, cirurgião-dentista ou farmacêutico o aparecimento de reações indesejáveis pelo uso do medicamento. Informe também à empresa através do seu serviço de atendimento.

9. O QUE FAZER SE ALGUÉM USAR UMA QUANTIDADE MAIOR DO QUE A INDICADA DESTE

MEDICAMENTO? Devido à ação muito curta de cloridrato de remifentanila, o potencial de efeitos nocivos no caso de superdosagem está limitado ao período imediatamente posterior à administração do medicamento. Com a interrupção da administração, o retorno à condição normal é rápido (10 minutos).

No caso de superdosagem ou suspeita de superdosagem, o médico deve conduzir os procedimentos necessários para o tratamento do caso. Ele deve tomar as seguintes medidas: interromper a administração de Remifas, manter as

vias respiratórias desobstruídas, iniciar ventilação assistida ou controlada com oxigênio e manter as funções relacionadas ao coração em níveis adequados. Se houver comprometimento da respiração associado com enrijecimento muscular, o médico poderá aplicar um bloqueador neuromuscular para facilitar a respiração assistida (por uso de aparelhos) ou controlada. Se ocorrer pressão arterial baixa, outros medicamentos e medidas apropriadas podem ser utilizados no tratamento.

É possível administrar, por via intravenosa (na veia), um medicamento da classe dos antagonistas opioides, como a naloxona, como antídoto específico no controle da depressão respiratória grave e do enrijecimento muscular. O médico saberá indicar o tratamento adequado para cada caso.

Em caso de uso de grande quantidade deste medicamento, procure rapidamente socorro médico e leve a embalagem ou bula do medicamento, se possível. Ligue para 0800 722 6001, se você precisar de mais orientações.